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北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则

作者: | 发布日期:2013-12-11

   
    京人社医发〔2010〕287号
    第一条  为保证本市城镇居民基本医疗保险制度的顺利实施,做好城镇居民参加医疗保险工作,根据《北京市人民政府关于印发北京市城镇居民基本医疗保险办法的通知》(京政发〔201038),根据国家和本市有关规定,结合本市实际,制定本实施细则。
    第二条  参加本市城镇居民基本医疗保险的人员范围:
    (一)具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围,且男年满60周岁和女年满50周岁的居民(以下简称“城镇老年人”)。包括以下人员:
    1.参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员。
    2.参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子。
    3.在外埠办理退休手续未参加当地城镇职工医疗保险且回京取得本市非农业户籍的人员;
    4.支援外地建设在外地办理退休手续且回京取得本市非农业户籍的人员;
    (二)具有本市非农业户籍且在本市行政区域内的小学、初中、高中、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校、工读学校和各类普通高等院校(全日制学历教育)就读的在册学生,以及参保缴费当年年龄在16周岁以下非在校少年儿童、托幼机构儿童和散居婴幼儿(以下简称“学生儿童”)。包括以下人员:
    1.在本市各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生;
    2.在京接受义务教育的华侨适龄子女;
    3.经国家和市有关部门批准,在本市学校开设的新疆班和西藏班就读的学生,以及在北京西藏中学就读的学生;
    4.具有本市非农业户籍在外省市就读且没有参加当地公费医疗或基本医疗保险的学生;
    5.具有本市非农业户籍在国外或港澳台地区就读的学生;
    6.具有本市非农业户籍且年龄在22周岁以下的高考复读生;
    7.符合本市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍的原北京知青子女、随军家属中的适龄学生儿童、在京工作的博士后人员子女、在京投资台商及其雇员(台胞)子女、本市引进人才子女、留学回国人员子女;
    8.父母一方有本市非农业户籍的学生儿童;
    9.取得《北京市工作居住证》人员的子女;
    (三)具有本市非农业户籍, 男年满16周岁不满60周岁,女年满16周岁不满50周岁, 未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民(以下简称“无业居民”);
    (四)未纳入城镇职工基本医疗保险范围,七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及民政部门负责管理的见义勇为的城镇居民。
    以上统称“参保人员”。
    第三条  普通高等院校,是指按国家规定的设置标准和审批程序批准的,通过全国普通高等教育统一招生考试,招收高中毕业生为主要培养对象,实施高等学历教育的全日制大学、独立设置的学院和高等专科学校、高等职业学校及其他机构(独立学院和分校、大专班)。
    普通高等院校不包括成人教育以及函授、进修、网络、业余、广播电视等学校的学生。
    第四条  托幼机构,是指经教育行政部门及政府有关部门批准设立的托儿所、幼儿园。
    第五条  在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心以个人名义委托存档的灵活就业人员,应当按《北京市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法》(京政办发〔200856号)参加城镇职工基本医疗保险,不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。
    按失业保险规定领取失业保险金的失业人员,享受失业人员医疗补助待遇,不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。领取失业保险金期满后未就业的,可参加城镇居民基本医疗保险。
    第六条  参保人员于每年91日至1130日办理参保手续,按缴费标准缴纳次年的医疗保险费。
在学校和托幼机构的参保人员,由学校和托幼机构负责办理参保缴费手续,其他参保人员到户籍所在地或居住地街道(乡、镇)社会保障事务所(以下简称“社保所”)办理参保缴费手续。
    享受本市城市居民最低生活保障和享受本市城市居民生活困难补助待遇的城镇老年人、无业居民、学生儿童以及七至十级残疾军人、城镇优抚对象、见义勇为人员由户籍所在地区县民政部门统一办理参保缴费手续。
    市级福利机构和区县福利机构内政府供养的服务对象,符合参保条件的,由福利机构集中进行信息采集,到福利机构所在地社保所办理参保缴费手续。
    第七条  符合当年参保条件的人员,自取得北京市非农业户籍之日起90日内持本人户口簿或居民身份证、本人近期免冠彩色照片等材料到本人户籍所在地或居住地社保所办理参保缴费手续,按缴费标准一次性缴纳当年的医疗保险费。自参保缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇,享受待遇时间至当年的1231日。
    第八条  本办法第二条规定的参保人员在办理参保缴费手续时,除持本人户口簿外,还应当分别提交下列相关证件:
    (一)在外埠办理退休手续未参加当地城镇职工医疗保险且回京取得本市非农业户籍的人员,提交单位开具的无医疗保险证明或当地县级以上人力资源和社会保障部门开具的无医疗保险证明。
    (二)支援外地建设在外地办理退休手续且回京取得本市非农业户籍的人员,提交公安局开具的户口迁出证明。
    (三)在京接受义务教育的华侨适龄子女,交学生父母华侨身份证明和《华侨子女来京接受义务教育证明信》。
    (四)具有本市非农业户籍在外省市就读且没有参加当地公费医疗或基本医疗保险的学生,提交由学校开具的就读和无医疗保险证明。
    (五)具有本市非农业户籍在国外或港澳台地区就读的学生,提交由学校开具的就读和无医疗保险证明。
    (六)具有本市非农业户籍且年龄在22周岁以下的高考复读生,提交当年参加高考的准考证和复读学校开具的就读证明。
    (七)符合本市教育行政部门规定享受免收借读费的非本市城镇户籍的学生中,原北京知青子女,提交区(县)人力资源和社会保障局开具的原北京下乡青年子女身份证明。随军家属中的适龄儿童、少年,提交部队师()级以上单位政治机关证明。在京工作的博士后人员子女,提交全国博士后管委会开具的介绍信和进站函。在京投资台商及其雇员(台胞)子女,提交教育行政部门开具的台胞子女在京就读批准书。本市引进人才子女、留学回国人员子女,提交父母的《北京市工作居住证》。
    父母一方有本市非农业户籍的学生儿童,提交父()的北京市户口簿及我市乡镇人民政府或街道办事处开具的学生与父()关系证明。
    (八)残疾人员提交《中华人民共和国残疾人证》。
    第九条  本办法第二条规定的参保人员有下列情形的,在办理参保缴费手续时,除持本人户口簿外,还应当分别提交下列相关证件,免缴个人应缴纳的医疗保险费。
    (一)参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员提交《北京市退养人员就医手册》;
    (二)参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子提交《北京市退离居委会老积极分子就医证》;
    (三)享受本市城市居民最低生活保障的人员提交《北京市城市居民最低生活保障金领取证》;
    (四)享受本市城市居民生活困难补助待遇的人员提交《北京市城市居民生活困难补助金领取证》;
    (五)残疾程度为一级、二级、三级的精神残疾人和智力残疾人,残疾程度为一级、二级的肢体残疾人和视力残疾人提交《北京市无固定性收入重残无业人员生活补助金审核发放证》;
    (六)七至十级残疾军人提交《中华人民共和国残疾军人证》;
    (七)城镇优抚对象提交《北京市优抚对象医疗减免证》。
    (八)民政部门负责管理的见义勇为人员提交《见义勇为证》。
    第十条  残疾人员伤残等级标准按中国残疾人联合会发布的《残疾人实用评定标准》确定。
    第十一条  无行为能力或行动能力的残疾人员,应由监护人或当地残联部门办理参保手续。
    第十二条  参保人员参加城镇居民基本医疗保险以每年11日至1231日为医疗保险年度。
    第十三条  参保人员可以银行代扣或现金形式一次性足额缴纳城镇居民基本医疗保险费。参保人员办理参保缴费手续后,选择定点医疗机构。参保人员超过参保缴费期限的,不再办理参保缴费手续。
    第十四条  参保人员已缴纳次年医疗保险费,在缴费当年1231日前,符合下列条件之一的,可持相关证明到本人户籍所在地社保所办理退费手续:
    (一)参保人员死亡的,由其家属提供医疗机构或公安部门开具的死亡证明;
    (二)无业居民就业且参加城镇职工基本医疗保险的,提供所在单位出具的参保缴费证明。
    第十五条  参保人员发生符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。
    第十六条  城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:
    (一)在非本人定点医疗机构就医的,但急诊除外;
    (二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;
    (三)因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的;
    (四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;
    (五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;
    (六)按照国家和本市规定应当由个人负担的。
    第十七条  参保人员发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险规定的门(急)诊医疗费用纳入支付范围,报销起付标准为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付50%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为2000元。
    第十八条  城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。未经定点社区卫生服务机构首诊转诊到其它医疗机构就医,其发生的门诊(除急诊)医疗费用自理。
    定点社区卫生服务机构是指基本医疗保险定点社区卫生服务站和社区卫生服务中心,包括加挂社区卫生服务中心的一级以下定点综合医疗机构以及定点乡镇卫生院。
    第十九条  疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时,参保人员凭社区卫生服务机构开具的转诊证明,转往本人选定的定点医疗机构和专科医院、中医医院及医疗保险A类医院就医。转诊有效时间为90天。
    第二十条  参保人员需要变更定点医疗机构的,于每年的91日至1130日办理变更手续。
    第二十一条  学生儿童发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险规定的住院医疗费用纳入支付范围,第一次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付70%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为17万元。
    其他参保人员第一次住院的起付标准为1300元;第二次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付60%,在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为15万元。
    第二十二条  参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算;超过90天的,按每90天为一个结算期结算,结算后视为第二次住院。
    第二十三条  参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗,肾透析,肾移植、肝移植(包括肝肾联合移植)后服抗排异药,血友病,再生障碍性贫血(以下简称“特殊病种”)进行门诊治疗的,应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续,在确定的本人特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金按住院标准支付。
    第二十四条  参保人员进行特殊病种门诊治疗的,按每个医疗保险年度为一个结算期。当年办理特殊病种审批的,自审批之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。
    第二十五条  参保人员患精神病需长期住院治疗的,自因精神病住院之日至本医疗保险年度截止日为一个结算期。
    第二十六条  连续缴纳次年城镇居民基本医疗保险费的参保人员,跨医疗保险年度住院的,本次结算期内的医疗费用按医疗保险年度分别计算。1231日前发生的医疗费用与当年支付的医疗费累加计算;次年11日起发生的医疗费用与次年支付的医疗费累加计算。城镇居民基本医疗保险基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。
    第二十七条  未连续缴纳次年城镇居民基本医疗保险费的参保人员,跨医疗保险年度住院的,城镇居民基本医疗保险基金支付当年1231日前的医疗费用,不再支付次年11日以后发生的医疗费用。
    第二十八条  参保人员跨参保制度住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的,发生的医疗费用按原参保制度和新参保制度的规定分别计算。
    第二十九条  参保人员患病时须持本人的社会保障卡(《医疗保险手册》)到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应当对参保人员所持的社会保障卡(《医疗保险手册》)进行查验。
    第三十条  参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊治疗,待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构治疗。
    第三十一条  参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的,需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见,经医疗保险办公室批准后,可办理转院手续。24小时内转院的按连续住院办理,转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。
    第三十二条  城镇老年人在外埠居住一年以上、学生儿童在外省市居住或就读的,应在本人户籍所在地社保所申请办理异地就医登记手续。可选择居住地2家县级以上定点医疗机构或儿童专科医院和本市1家定点医疗机构就医,城镇老年人还可选择本市1家社区卫生服务机构作为本人的门诊就医定点医疗机构,发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用,到本人户籍所在地社保所办理报销。
    第三十三条  参保人员在外埠定点医疗机构发生的符合本市基本医疗保险和学生儿童大病医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的急诊医疗费用,到本人户籍所在地社保所办理报销。
    第三十四条  参保人员参保缴费前已住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的,应将参保前的医疗费用结清,参保后的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。
    第三十五条  享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困难补助待遇的参保人员,在享受城镇居民基本医疗保险待遇后,符合城市特困人员医疗救助条件的,还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。
    第三十六条  符合参保条件的优抚对象,在享受城镇居民基本医疗保险待遇后,还可经原渠道按规定享受优抚医疗待遇。
    第三十七条  参加城镇居民基本医疗保险的人员在一个医疗保险年度内,发生城镇老年人、无业居民、学生儿童之间身份变化时,当年不再办理参保缴费手续,继续享受原待遇。
    第三十八条  参保人员就业并参加城镇职工基本医疗保险的,自缴费之月起,享受城镇职工基本医疗保险待遇。
    第三十九条  参保人员在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心个人委托存档且参加城镇职工基本医疗保险的,在未享受城镇职工基本医疗保险待遇前,在本次医疗保险年度内继续享受城镇居民基本医疗保险待遇,期间发生的医疗费用由本人现金全额垫付,结算时持相关单据到本人户籍所在地社保所办理报销手续。
    第四十条  城镇居民基本医疗保险不建立个人帐户,不计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。
    第四十一条   本办法未予明确事项,参照《北京市基本医疗保险规定》及有关办法执行。
    第四十二条   本实施细则自201111日起施行。